경기도 시흥시에 사는 박모씨(47)는 최근 서울 강남의 한 종합병원에서 부친의 병환으로 지불한 진료비 내역을 건강보험심사평가원(이하 심평원) 사이트에서 조회한 결과 일부 급여항목이 비급여항목으로 지정된 것을 확인하고 진료비 일부를 환불받았다.
'비급여 진료비'는 요양급여 또는 의료급여 대상에서 제외되는 비용으로 환자가 온전히 부담해야하는 금액을 뜻한다. 박씨와 같은 사례가 적지 않지만 심평원과 병원은 '건강보험에서 (급여 항목을) 인정해주는 기준이 복잡하다' '의사가 급여가 안될 것이라는 판단 하에 비급여로 신청해도 심평원에서는 다르게 판단하는 경우도 있다'며 서로 책임을 회피하는 모양새다.
박씨가 심평원에서 발행 받은 총괄진료비정산내역서를 살펴보면 '비급여 및 전액 본인부담총금액'은 919만 660원, '정당본인부담금'은 907만 722원이다. 그 중 '과다본인부담금'이 8만5288원, '검토제외' 금액이 4650원으로 총 8만5288원이 '환불결정액'으로 집계됐다.
박씨는 한국면세뉴스와의 통화에서 "병원에서 일부러 급여 항목을 비급여 비용으로 청구했다고는 생각하고 싶지 않다"며 "내역서를 보면 알 수 있듯이 체크된 총 진료비 대비 1% 정도를 환불 받았는데 이를 국내 전체 병원으로 확대해 계산하면 결코 적지 않은 금액일 것"이라고 지적했다.
앞서 지난달 14일 국회 보건복지위원회 김광수 의원(민주평화당)이 심평원으로부터 제출받은 '2014년~2019년 상반기 연도별 진료비 확인 서비스 환불금액 현황' 자료에 따르면 2014년부터 올해 상반기까지 진료비 확인서비스를 통해 환자가 과다 지불한 진료비용을 환불받은 건수는 4만1477건, 환불금액은 113억9683만원에 달했다. 박씨의 주장대로 개인별 환불 금액은 많지 않지만 누적될 경우 제법 큰 금액이 쌓인다.
심평원 관계자는 한국면세뉴스에 "진료를 보는 의사 입장에서는 비급여, 급여를 모를 수 있다. 조금 오해하는 경우가 있는데 비급여로 진료를 했다고 해서 무조건 부도덕한건 아니다. 기준이라는게 그렇지 않냐"며 "진료비를 청구한 사람이 잘못 청구할수도 있고... 큰 병원은 의사가 그런 것을 직접 하지 않으니까"라고 말했다.
심평원은 홈페이지 내에서 병명 코드를 검색하면 급여, 비급여 항목 여부를 확인하는 기능을 제공하고 있다. 관계자는 "홈페이지 조회가 꼭 맞는 건 아니지만 최대한 그쪽으로 안내를 해드리고 있다. 비급여로 판단이 되면 의뢰를 해볼만한 방법이다"고 했다.
이어 "건강보험에서 급여를 인정해주는 기준이 복잡하더라. 예를 들어 응급처치나 수술을 할때 사용된 약재는 별도로 징수를 못하는 경우가 있고 주사도 어떤 처치는 되고 어떤 처치는 적용이 안된다. 검사도 면역검사, 간기능검사에 따라 기준 및 고시가 있다"면서 "사실 환자가 비급여, 급여를 따지기는 굉장히 어렵다. 기준을 개개인에게 일일이 설명하기도 어렵기 때문에 우리 같은 기관에서 심사를 하는 것이다"고 이야기했다.
그러면서 "급여가 비급여로 잘못 나오는 건이 많기는 하지만 그 반대인 경우(비급여로 나왔던 것을 확인해서 급여로 받는 상황)가 훨씬 많지 않겠나. 의료인이 아닌 경우 진료를 믿고 가야할 것 같다"고 덧붙였다.
한 종합병원 관계자는 급여, 비급여 판단의 기준이 애매하다는 점을 언급했다.
관계자는 한국면세뉴스에 "비급여로 확인되는 경우는 증상 진단에 따라 다르기 때문에 애매한 건이 있다. 의사가 판단하기에 이 부분이 급여가 안될 것 같아서 비급여로 신청을 하면 심평원에서는 급여가 된다고 해서 삭감이 되는 것이다. 그럼 환자에게는 급여 본인부담금을 제외한 나머지 금액을 환불하고 병원에서는 심평원에 급여 항목으로 다시 청구를 하는 식"이라고 설명했다.
그는 "요새는 선별급여가 많아서 환자부담금이 80~90% 정도 되는 케이스도 많다. 주로 MRI 검사가 여기에 해당된다"며 "앞으로는 급여화가 많이 되면서 민원도 줄어들 것 같다. 또 우리병원 같은 경우는 그 건수가 많지는 않은 것으로 알고 있다"고 조심스레 말했다.
취재 과정에서 병원, 건강보험심사평가원 모두 이 같은 사항을 심각하게 여기기보다 가끔 일어날 수 있는 해프닝 정도로 취급하는 듯해 씁쓸했다. 그 사이 한 푼이 아쉬운 서민들은 진료비 내역서를 보면서 깊은 한숨을 내쉬고 있지 않을까 우려된다.
김상록 기자 kdf@kdfenws.com
