현대해상이 보험 가입자에게 병원 진단서를 받아도 관련 보험금 지급을 거부하고 있다는 주장이 제기됐다.
17일 MBC에 따르면 박모 군은 생후 8개월이 되던 지난해 부천세종병원에서 급성 혈관염의 일종인 '가와사키병' 진단을 받았다.
박 군이 태아였을 때 현대해상 어린이종합보험 상품에 가입해뒀던 어머니 권모 씨는 보험금을 청구했다.
상품 약관상 '가와사키병 진단'과 '관상동맥 확장'이 동시에 나타나야 한다기에 부천세종병원의 진단서와 함께 심초음파 결과지를 제출했으나, 보험사는 보험금 천만원을 지급하기 전 "지정병원에서 의료자문을 받아야 한다"며 동의를 구했다.
권씨는 지급을 위한 단순 절차라 생각해 응했다. 이후 보험사는 "건대병원에서는 가와사키병이 아닌 폐렴이란 소견을 보내왔다"며 보험금을 지급하지 않았다.
권 씨는 지난 1월 동일한 의료기록을 들고 직접 건대병원을 찾아 병명을 물었는데 이번에는 "가와사키병이 맞다"는 결과를 받았다.
또 김모씨는 2021년 11월 계단에서 심하게 넘어져 척추와 양손을 다쳤고, 이듬해 5월 받은 최초 진단에서 "전체 관절의 장해 정도가 130%에 이른다"는 결과를 받았다. 현대해상은 "믿을 수 없다"며 제3자 의료자문을 요구했다.
김씨는 지난해 2월 거주지인 충북 옥천에서 보험사가 제시한 고려대 안산병원을 오가며 진단을 다시 받았고, 그 결과 130%였던 장해 정도는 11%로 떨어졌다.
김씨는 "보험사 쪽에서는 지급을 안 해줄 때는 많이 억울했다"며 "본사 쪽에서 하는 그런 행동 하나하나가 우롱하는 것 같고 농락당하는 그런..."이라고 말했다.
지난해 6월 쌍둥이를 낳은 정모 씨 부부는 출산 도중 둘째가 심정지 증세를 보여 인공소생술로 위기를 넘겼다. 현대해상은 "해당 사례는 단순한 심박수 저하일 뿐 심정지로 볼 수 없다"는 이유로 보험금 지급을 거절했다. 못 받아들이겠으면 다른 병원의 진단을 받으라고 한 것으로 알려졌다.
현대해상은 억울하다는 입장이다. 현대해상 관계자는 18일 한국면세뉴스와의 통화에서 "정말 문제가 없는 건들은 거의 지급을 한다"며 "의료 자문을 간다는 것은 우리가 확인 받아야될 사항이 있는 것"이라고 말했다.
또 "가와사키병도 이미 2000만원이 지급이 됐다"며 "다른 담보가 하나 있어서 그것에 대한 확인이 필요한 것"이라고 했다. 보험금을 아예 지급하지 않은게 아니라는 것이다.
현대해상에 따르면 해당건은 2000만원의 담보가 지급된 상태이고, 1000만원 담보를 지급 검토 중인 상황이다.
가와사키병 약관상 심사기준을 보면 해당 전문의에 의해 가와사키병으로 진단되고, 심초음파상 반드시 가와사키병으로 인한 심장관상동맥(심장동맥)의 확장이나 심장동맥류의 형성이 있어야 한다.
현대해상은 "진단서상 임상적 진단은 확인되나, 타 전문의의 임상적 진단과 상이하며, 또 하나의 지급사유인 심초음파상 심장동맥확장이나, 심장동맥류가 확인되지 않아 세부확인을 위해 제3의료기간 동시감정을 요청했다"고 설명했다.
이어 "부천세종병원에서 가와사키병 진단서가 발급되었으나, 건국대학교 병원 의료 자문에서는 가와사키병이 아니라고 회신 받았다"며 "서울아산병원 진단서와 심초음파검사 결과지를 제출했는데, 아산병원 심초음파 결과지에 가와사키 없음으로 기재되어있다"고 전했다.
또한, 현재 금감원에 민원이 제기된 상황으로 금감원 최종 결정에 따라 진행을 검토하겠다고 했다.
김상록 기자 kdf@kdfnews.com
